今シーズンのインフルエンザワクチンが10月4日（水）から始まります。

院内滞在時間の短縮のため、問診票の事前のご記入にご協力ください。

 

まずは下記のPDF①（インフルエンザワクチン　事前にお読みください）をしっかりとお読みください。

 

ご理解いただいた上でPDF②（インフルエンザワクチン　予診票）を、接種を希望される人数分だけ印刷してください。

 

住所、氏名、フリガナ、電話番号、保護者氏名、性別、生年月日、質問事項の回答欄、本人（保護者）記入欄を

ご記入いただき、「接種を希望します」に〇をつけて当日にご持参ください。

 

「診察前の体温」は接種前に当院で計測して記載したしますので、事前のご記入は不要です。

 

ご記入いただいた個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用いたします。

 

事前の印刷が難しい方は、院内に予診票を置いておきますので、スタッフにお声掛けの上でお持ち帰りください。

 

 

医療法人まつなが小児科医院
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